Es un conjunto de normas o recomendaciones destinadas a garantizar:

1) La autenticidad y la calidad de los datos recogidos, que permitan evaluar en cada momento los riesgos atribuibles al medicamento.

2) La confidencialidad de las informaciones relativas a la identidad de las personas que hayan presentado o notificado las reacciones adversas.

3) El uso de criterios uniformes en la evaluación de las notificaciones y en la generación de señales de alerta.

WhatsApp : 989-152-298 / 977-351-262

Telefono : (511) 208-9200 Anexo 503

Datos del notificador

Médico Paciente Químico-farmacéutico Otros profesionales de salud

No permite seguimiento

Nombre Dirección Correo electrónico País de procedencia

Número de teléfono Número de fax

Datos del paciente

Iniciales del Paciente

Hombre Mujer

¿Embarazada?

Sí

No

Fecha de nacimiento (día/mes/año)

Medicamento(s) sospechoso(s)

Nombre o principio activo Lote

Dosis

Fecha inicial de Tratamiento (día/mes/año)

Fecha final de Tratamiento (día/mes/año)

Indicación

Indicación concomitante / otra medicación utilizado al mismo tiempo

Efecto(s) adverso(s)

Día del comienzo del evento (día/mes/año)

Descripción

Desenlace

Recuperado

No recuperado

Desconocido

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