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Hombre Mujer

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Sí

No

Fecha de nacimiento (día/mes/año)

Medicamento(s) sospechoso(s)

Nombre o principio activo Lote

Dosis

Fecha inicial de Tratamiento (día/mes/año)

Fecha final de Tratamiento (día/mes/año)

Indicación

Indicación concomitante / otra medicación utilizado al mismo tiempo

Efecto(s) adverso(s)

Día del comienzo del evento (día/mes/año)

Descripción

Desenlace

Recuperado

No recuperado

Desconocido

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